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肝癌切除术的利与弊

肝癌切除术的利与弊

      随着医学技术的进步,目前对肝癌切除扬利防弊又有了更进一步的认识,主要表现在以下几个方面:
  一是建立和加强术前的评估意识。“评估”必须以患者的安全和治疗效果为目的。评估时不仅要考虑治疗方的经验、技术和设备条件,也要考虑患方的身体状况、精神状态和经济承受能力。“评估意识”远较“适应证、禁忌证意识”更科学、更全面、更人性化,避免了“适应证意识”的简单化。另一方面,实施“评估”也可把医患矛盾减少到最低限度。
  二是提倡和鼓励肝癌的根治性切除。与其他肿瘤相比,肝癌的根治性切除尚未引起广泛关注。此外,不少学者认为,肝癌切除与其他肿瘤特别是消化道肿瘤切除不一样,对于切缘与肿瘤的距离不能要求太高。不少肝癌位于大血管旁,或就是肝门区肝癌,对于这些肝癌的切除,要做到所谓的切缘距离几乎是奢望。而许多病例的疗效证实,对于包膜完好,生物学特性较好的肿瘤,只要完全、完整的将肿瘤切除,不要求切缘距离,一样可取得根治疗效。
  三是提倡开展有价值的高难度肝癌切除术。所谓有价值的高难度肝癌切除手术,主要指有根治可能且效果好的手术。肝门区肝癌切除及深部肝癌切除等手术,虽然难度大,但根治可能性大。肝癌的二期切除及肝癌复发的再切除,有时因手术区的广泛和较密粘连,使手术变得相当困难和惊险,但这种手术有不错的远期效果,值得开展。
  四是提倡兼顾开展肝癌一期切除和二期切除。肝癌手术如同打仗。敌弱我强,可采用阵地战,敌强我弱就不能采用阵地战。肝  癌切除也一样,预期一期切除效果不好,应开展二期切除,对二期切除疗效应有信心,不动摇。1988年前开展的大肝癌二期切除给笔者留下了难忘的印象。当时一期治疗是行肝动脉结扎、插管化疗。有的巨大肝癌直径大于20厘米,数月或1年后肿瘤缩小行二期切除。随访至2006年,最少有7例仍健在,均生存18年以上。
  肝癌二期切除开展也有“度”的问题。对可切除、且估计预后较好的巨大肝癌,有根治可能的、伴局限性癌栓的肝癌等患者,不要过多放弃一期切除方案。
  五是积极评价肝癌再切除手术。肝癌属根治切除后复发率较高的肿瘤。通常,肝癌根治切除术后5年复发率高于50%。高复发的原因主要是由肿瘤的生物学特性和病期早晚所决定的,当然也不能排除技术上的某些不足。表面上看,肝癌的复发属于肝癌切除治疗的“弊”。但是,因为不少肝癌复发是远期复发或很远期复发,因此,从整体上看,根治性手术仍比不治疗及其他治疗要好。不能因肿瘤的复发影响对肝癌外科治疗的信心。大量临床病例证明,肿瘤复发、甚至远处转移(肺等)的早期发现和再切除不仅可进一步延长患者的寿命,而且可切断部分患者的复发一切除一再复发一再切除的恶性循环。
  六是全面评估介入和局部疗法在肝癌治疗中的作用。手术不是万能的,对于不适合手术切除的患者,通常首先考虑推荐肝动脉介入治疗。肝动脉介入治疗不仅可断绝肿瘤的血供和营养,而且化疗药可通过肝动脉直接杀伤肿瘤细胞。肝动脉介入治疗导致肿瘤坏死和延长生存已肯定无疑。有时,介入治疗的效果并不差于外科手术治疗,且风险较小。肝动脉介入治疗的最大优点是指征比切除宽得多。很多不适合手术切除的大肝癌、多发肝癌甚至伴广泛癌栓的肝癌均可选用肝动脉介入治疗。
  肝癌局部治疗包括射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、无水乙醇注射、高功率聚焦超声γ-治疗等。这些治疗可以在体外影像仪引导下进行,也可在手术中甚至腹腔镜下完成。最大优点是创伤小、恢复快,对体质弱、肝功能差者尤其适用。
  随着科学的进展,介入治疗和局部治疗的地位在不断提高。患者要提高认识,接受医生实事求是地评估切除治疗的利与弊,该手术就手术,该介入或局部治疗也不要拒绝。

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